Патогенетический подход к составлению терапевтических протоколов для отечно-деформационного типа старения

Отечно‑деформационный морфотип — один из самых часто встречающихся типов старения в нашей стране, он представлен приблизительно у 60% пациентов врача‑косметолога. Самая эффективная работа с данным морфотипом основана на патогенетическом подходе, что позволяет правильно составить программы и подобрать комплекс процедур.

---

Автор:
Юлия Нартя,
врач-дерматовенеролог, косметолог, физиотерапевт, преподаватель кафедры патологической физиологии с курсом иммунопатологии СПбГПМУ, заведующая отделением косметологии «Клиник Эстетик», г. Санкт-Петербург

---

Для достижения наилучшего результата в каждом конкретном случае практикующему врачу-косметологу важно понимать, как с физиологической точки зрения формируется синдром отечности, или, так называемой, пастозности тканей в области лица. В его основе — большое количество причин, но одной из самых важных является нарушение местной регуляции. Работа врача-косметолога нацелена на терапию кожи и дермального матрикса. Соответственно, состояние данной системы и механизмов регуляции в ней будет играть главенствующую роль (табл. 1).

МЕХАНИЗМ МЕСТНОЙ РЕГУЛЯЦИИ

Для того, чтобы составить правильную патогенетическую терапию, необходимо вспомнить базовые основы регуляции обмена жидкости в тканях. Интерстиций (межклеточное пространство) представляет собой гель, компоненты которого свободно могут передвигаться в растворе. За исключением протеогликанов, в частности, гиалуроновой кислоты, которая может быть связана вторичными связями с коллагеном, в совокупности составляя «скелет» дермы.

На значимости протеогликанов (мукополисахаридов) необходимо остановиться подробнее. В нормально функционирующей дерме протеогликаны (гиалуроновая кислота) способны вытягиваться в каналы, предшествуя лимфатическим капиллярам, являясь связующим звеном обмена жидкости между клеточными структурами и непосредственно лимфатической системой. Таким образом, недостаток в дерме или подкожно-жировой клетчатке нативной гиалуроновой кислоты может значительно ухудшить работу лимфатической системы. И, наоборот, если в дерме присутствует достаточное количество мукополисахаридов, то и лимфатическая система со стороны межклеточного матрикса будет функционировать нормально.

Вторым важным патогенетическим звеном является баланс обмена жидкости между микроциркуляторной системой и внеклеточным матриксом. Так, капиллярная стенка является проницаемой структурой для жидкости, а разница в концентрации определенных элементов в крови и межклеточном матриксе будет играть существенную роль, что в полной мере описывает закон Старлинга (рис. 1). Кроме качества и количества гиалуроновой кислоты в межклеточном матриксе огромное значение имеет концентрация всех его компонентов: коллагеновых и эластиновых волокон, дефектных (сшитых и гликированных) волокон коллагена и иных гликозамингликанов, что в совокупности обеспечивает гидростатическое и онкотическое давление межклеточного матрикса дермы и подкожно жировой клетчатки.

Следовательно, если дерма недостаточно плотная, то гидростатическое давление тканей будет недостаточным для сопротивления току жидкости из капиллярного русла, что проявится в виде избыточной фильтрации и недостаточной обратной реабсорбции жидкости в венулы, а соответственно задержке лишней жидкости в межклеточном пространстве. Инъецируя высокомолекулярную гиалуроновую кислоту, мы воздействуем сразу на оба патогенетических аспекта. В первую очередь, сама высокомолекулярная гиалуроновая кислота увеличивает плотность ткани, создавая сопротивление избыточному выходу жидкости из капиллярного русла. А во-вторых, происходит стимуляция активности фибробластов, которые синтезируют новые волокна коллагена, повышая тонус и упругость дермы. А как мы уже знаем, более плотная дерма оказывает достаточное гидростатическое давление.

Третьим важным патогенетическим аспектом является мембраногенный фактор. Это состояние мембраны сосуда, капилляра. Если капиллярная стенка повреждена или дефектна вследствие хронических вялотекущих воспалительных процессов, недостатка витамина С и т. д., то повышается ее проницаемость и выход белковых компонентов в межклеточную жидкость. Тем самым увеличивается коллоидно-осмотическое давление межклеточного матрикса, что значительно усугубляет отечность пациентов.

Особенно это выражено, если у пациента есть генетическая предрасположенность к слабости сосудистой стенки. Таким пациентам особенно важна ее стабилизация и укрепление, например, путем инъекций ангиопротектора витамина С.

Таким образом, в основе формирования отечности и пастозности в дерме задействованы три основных фактора:

• содержание гликозаминогликанов (гиалуроновой кислоты) как предшественника лимфатических капилляров и компонента, играющего роль в поддержании гидростатического давления;
• баланс гидростатического и онкотического давления между капиллярами и межклеточным матриксом;
• состояние сосудистой стенки.

ВЛИЯНИЕ ПОДКОЖНО-ЖИРОВОЙ КЛЕТЧАТКИ

Другим важным аспектом помимо местной регуляции является состояние подкожно-жировой клетчатки в области лица. С возрастом происходит гипертрофия некоторых поверхностных жировых компартментов, их перераспределение (рис. 2). Данные изменения формируют носогубные, губоподбородочные «навесы» и «брыли», на которые жалуются пациенты с деформационно-отечным типом старения.

В арсенале врача-косметолога существуют различные варианты воздействия на поверхностную жировую клетчатку в области лица:

• аппаратные методики (RF-лифтинг и др.);
• использование липоредукторов непрямого (L-карнитин и т. п.) и прямого (дезоксихолат натрия, фосфатидилхолин) действия.

Применение липоредукторов непрямого действия предпочтительно, так как это значительно более безопасная методика (отсутствие рисков некроза и инфильтраций), а также чаще используются физиологические биологически активные вещества, синтезируемые в организме.

ТЕРАПИЯ ВЫБОРА

С точки зрения патофизиологического подхода к проблеме отечности деформационно-пастозного морфотипа препаратом выбора является HYALREPAIR®–08 Bioreparant (Lab. THOSCANE, Россия).

Почему предпочтительно использование именно этого препарата, а не просто высокомолекулярной гиалуроновой кислоты в виде биоревитализанта? HYALREPAIR® Bioreparant объединяет в себе свойства и гиалуроновой кислоты, и присоединенных биологически активных веществ, тем самым позволяя воздействовать сразу на все звенья патогенеза одновременно.

HYALREPAIR®–08 Bioreparant был разработан с применением уникальной технологии твердофазной модификации. Посредством высокого давления и сдвиговой деформации на наковальне Бриджмена происходит модификация высокомолекулярной (3 млн Да) гиалуроновой кислоты фармакопейного качества витамином С и L-карнитином. Благодаря HYALREPAIR® Technology создается новое вещество на основе гиалуроновой кислоты с присоединенными к ней биологически активными веществами. На фоне их постепенного «высвобождения» в экспериментальных исследованиях на биоптате обнаруживается увеличение числа активных фибробластов, продуцирующих новые волокна коллагена.

Высокомолекулярная гиалуроновая кислота, во-первых, обеспечивает оптимальные условия для клеток дермы, во-вторых, является предшественником для лимфатических капилляров и, в-третьих, делает более упругим межклеточный матрикс дермы, что воздействует на многие патогенетические аспекты формирования отечности. Кроме того, она выступает в роли транспортной молекулы, которая обеспечивает постепенное высвобождение биологически активных веществ, поддерживая их физиологическую концентрацию в тканях в течение длительного времени.

В HYALREPAIR®–08 Bioreparant такими биологически активными веществами являются витамин С и L-карнитин. Витамин С является кофактором синтеза коллагена, что обеспечивает стимуляцию фибробластов и синтез новых волокон коллагена, делая межклеточный матрикс дермы и ее «скелет» более плотными. Так же он является мощным стабилизатором сосудистой стенки микроциркуляторного русла, предотвращая патологическую проницаемость капилляров и венул.

L-карнитин в организме синтезируется преимущественно в скелетных мышцах, а в жировой ткани лица нет предпосылок для его образования. Именно поэтому для липоредукции необходимы инъекции и самого L-карнитина, и фактора его синтеза, витамина С, который участвует в синтезе эндогенного карнитина из аминокислот — лизина и метионина, и именно его недостаток является ключевой проблемой в нарушении синтеза собственного карнитина.

L-карнитин обеспечивает одновременно выраженное и при этом безопасное непрямое липолитическое действие за счет транспорта жирных кислот в митохондрию клеток. Кроме того, путем активизации митохондрий стимулируются обменные процессы в клетках, что благоприятно влияет и на систему лимфодренажа. Для его более эффективного действия в зонах введения необходимым условием является разрушение жировых молекул (триглицеридов) до глицерина и жирных кислот.

Таким образом HYALREPAIR®–08 Bioreparant идеально подходит для пациентов с деформационно-отечным типом старения за счет воздействия на все патогенетические звенья, способствующие задержке жидкости (табл. 2).

Подход к задаче должен быть комплексный. Для полноценной реализации эффекта L-карнитина необходима инициация разрушения триглицеридов. Поэтому к курсу инъекционных процедур добавляется аппаратное воздействие.

Методика выбора — RF-терапия. Эффект реализуется за счет воздействия на кожу высокоинтенсивным электрическим током, вследствие чего происходит объемное нагревание. Активизация ферментов липолиза проявляется благодаря тому, что токопроводящей способностью обладают соединительно-тканые перегородки между жировыми дольками, так как сама жировая ткань ток не проводит, с последующим накоплением тепла в жировой ткани.

ПРОТОКОЛ ПРОЦЕДУРЫ

I этап: RF-липолиз нижней трети лица, 5–7 минут на зону, прогрев до 37–38 °С.

II этап: Инъекции HYALREPAIR®–08 Bioreparant 14 мг/мл — 1,5 мл техникой «инфильтрация» в проблемной зоне («брыли», «второй подбородок», носогубный навес) на глубину 6 мм в объеме 0,1 мл на инъекцию.

Данная сочетанная процедура выполняется 1 раз в 3 недели, курс — 3 процедуры. Между процедурами во время курса можно дополнительно проводить RF-липолиз.

Особенностью проведения RF-терапии является отсутствие высоких температур нагрева. Прогрев до 37–38 °С является максимальным. Кроме того, этапы протокола можно менять местами, но тогда RF-терапию рекомендовано проводить дольше и эффективнее это делать на 2–3-й день после инъецирования HYALREPAIR®–08 Bioreparant.

Как показывает опыт, сочетание двух методик позволяет достигать более выраженных результатов, чем использование монопроцедуры (рис. 4).

По результатам курса процедур пациентка отмечает значительное снижение пастозности лица, уменьшение нависания «брылей», а также снижение выраженности губоподбородочных складок.

ВЫВОД

Использование препарата HYALREPAIR®–08 Bioreparant полностью обоснованно воздействием на все патогенетические звенья формирования отечно-пастозного морфотипа. Пациенты получают более выраженный результат по сравнению с использованием биоревитализантов.

Кроме того, препарат, созданный по технологии HYALREPAIR® Technology, обеспечивает пролонгированное удерживание биологически активных веществ в тканях, что позволяет назначать удобные курсы терапии с точки зрения кратности и частоты посещения кабинета врача-косметолога. А возможность сочетания с дополнительными техниками позволяет проводить сочетанную терапию в одну процедуру для обеспечения максимального эффекта.