Липолиз с помощью Nd:YAG-лазера

Введение

В настоящее время липосакция является одной из самых распространенных хирургических процедур в эстетической медицине. Недавно для удаления локальных жировых отложений стали использовать лазеры. Автор описывает свой опыт в области липолиза с помощью лазера на иттриево-алюминиевом гранате с неодимом (Nd:YAG) с длиной волны 1064 нм. Им можно обрабатывать и тело, и лицо. В статье обсуждаются физические принципы воздействия лазерного излучения на адипоцит и окружающие ткани, анестезия, методика применения лазера, конкретные случаи, преимущества, ограничения, новые показания, недостатки, осложнения и отдаленные результаты. Кроме того, путем гистологического исследования продемонстрированы принципы действия лазерного липолиза — фототермический и фотомеханический эффекты, оказываемые на жир и соседние ткани. Обработку жировой ткани (а также потовых желез и дермы) проводили контактным способом с помощью оптического волокна, проходящего через канюлю диаметром 1 мм. Попадая в предварительно инфильтрированную жировую ткань, световая энергия, вырабатываемая лазером, абсорбируется и превращается в тепло. Содержимое адипоцита расширяется, и его мембрана разрушается. Вследствие быстрой абсорбции и нагрева клетки в лизисе может играть роль и фотоакустический эффект.

Более глубокие знания о лазерной энергии этого типа и ее взаимодействии с тканями позволили расширить круг показаний к лазерной терапии и технически усовершенствовать процедуру. Лазером лечат стрии, целлюлит, гипергидроз, бромидроз, рубцы, а также некоторые виды патологии сосудов. Лазеры применяют как самостоятельный метод и в сочетании с другими методиками. В зависимости от обрабатываемых тканей и патологии облучение может быть контактным (жировая ткань, потовые железы) или дистанционным (стрии, рубцы, сосудистые образования).

Методы

За период март 1999 г. — ноябрь 2006 г. в Клинике пластической хирургии Голдмана (Порту-Алегри, Бразилия) более 3000 пациентов подверглись лазерному липолизу с помощью Nd:YAG-лазерас длиной волны 1064 нм. Все они прошли предоперационное обследование для оценки общего состояния здоровья. Основным показанием для лечения была липодистрофия (с локализацией на лице или теле) без существенного снижения эластичности кожи. Все пациенты дали письменноеогласие, основанное на полученной информации.

Процедуру проводили после инфильтрации подкожной жировой клетчатки раствором Клейна или иного теплого раствора, содержащего 0,9% хлорид натрия, адреналин и бикарбонат натрия. Общий объем зависел от размеров обрабатываемого участка (от 30 до 3500 мл). Процедуру начинали через 20 минут после инфильтрации, чтобы обеспечить диффузию раствора и вазоконстрикцию. Почти все процедуры выполнялись под местной анестезией (самостоятельно или с помощью анестезиолога). С согласия пациентов материал отправляли на гистологическое исследование, целью которого было изучить действие лазерного излучения на сосуды, жировую ткань и дерму. Использовали различные методы окрашивания препаратов.

В исследовании использовался импульсный Nd:YAG-лазер с длиной волны 1064 нм. Он генерирует очень короткие импульсы и характеризуется исключительно высокой пиковой мощностью (до 1000 Вт). Лазерная энергия подавалась в подкожную жировую клетчатку с помощью 300-микронного оптического волокна, проходящего через микроканюлю из нержавеющей стали диаметром 1 мм. Параметры излучения для всех пациентов были одинаковыми: длительность импульса 150 мкс, частота повторения 40 Гц и энергия 150 мДж (при мощности 6 Вт). Дистальный участок оптического волокна выступал из дистального конца канюли на 2 мм. Для визуализации в траекторию луча вводили гелий-неоновый источник. Благодаря пилотному красному лучу можно было получить точное представление о том, где работает лазер. Для введения канюли было достаточно разреза длиной 1 мм.

Затем канюлю перемещали в жировой ткани на различную глубину, в том числе в субдермальный слой, как при поверхностной липосакции.

Фотомеханический и термальный эффекты играют важную роль в лизисе клеток. Мембрана адипоцита разрушается при быстрой абсорбции и нагреве клетки. Лазерная обработка имела разную продолжительность, а общая поданная энергия (накопленная энергия) зависела от размера обрабатываемого участка и сопротивления ткани. Продукты распада клеток удаляли с помощью канюли-аспиратора диаметром 2,5 мм, к которой прикладывали отрицательное давление от 350 до 450 мм рт. ст. Лазерный липолиз проводился амбулаторно, и после первого послеоперационного дня пациенты постепенно возвращались к повседневной деятельности. Чувство дискомфорта было незначительным. В течение недели проводилась легкая компрессионная терапия.

Осложнения включали несколько случаев асимметрии, гипер- и гипокоррекции. Инфекций, целлюлита и других осложнений ни у одного пациента не было. В успехе и безопасности процедуры важную роль играли тщательный и обоснованный отбор и подготовка пациентов, а также технические знания.

Результаты

Лазерный липолиз сопровождался коагуляцией мелких кровеносных сосудов в жировой ткани, лизисом клеток, появлением небольших каналов под действием лазерного излучения, реорганизацией сетчатого слоя дермы и коагуляцией коллагена в жировой ткани. Несмотря на то что результаты, достигнутые путем лазерного липолиза, были подобны тем, что автор получал при традиционных методах липосакции, гистологические исследования показали ряд преимуществ использования Nd:YAG-лазера. К ним относятся ретракция кожи благодаря образованию нового коллагена, уменьшение периоперационных и послеоперационных кровотечений, а также сокращение популяции адипоцитов.

В гистологических исследованиях, проведенных Блюгерманом и Шавельзоном, не обнаружено никаких анатомических изменений нервов. Осложнения были такими же, как при других методах липосакции. Опыт автора свидетельствует об отсутствии побочных эффектов, непосредственно связанных с использованием лазера.

Обсуждение

Лазерный липолиз с помощью Nd:YAG-лазера с длиной волны 1064 нм оказался безопасным и эффективным методом, характеризующимся малой кровопотерей, низкой частотой образования экхимозов и незначительным чувством дискомфорта в послеоперационном периоде. Он удобен для обработки участков, накоторых обычно трудно удалять жировые отложения (спина, молочные железы при гинекомастии), так как микроканюля с оптическим волокном имеет диаметр всего 1 мм и лазерная энергия облегчает ее продвижение. Меньшее повреждение тканей, по-видимому, связано с коагуляцией мелких сосудов в жировой ткани, инфильтрацией обрабатываемой области местными анестетиками и возможностью использовать канюли меньшего диаметра. Такой благоприятный эффект наблюдается и на ранее обработанных участках. Процедура также требует меньших усилий, благодаря чему хирург меньше устает. Применение пилотного красного луча из гелий-неонового источника делает процедуру более точной, так как позволяет хирургу определить положение, в котором находится кончик микроканюли, и место, где работает лазер.

Результаты гистологических исследований свидетельствуют о положительных эффектах, а именно о коагуляции мелких сосудов, разрушении адипоцитов, реорганизации сетчатого слоя дермы и коагуляции коллагена в жировой ткани.

Коагуляция мелких сосудов приводит к более редкому образованию экхимозов в послеоперационном периоде. Коагуляция коллагена с последующим синтезом нового коллагена (эффект, который наблюдается при воздействии лазерами других типов) сопровождается подтяжкой кожи.

Возможность использовать лазер для поверхностной обработки может пригодиться для устранения целлюлита, перестройки коллагена и разглаживания кожи обрабатываемого участка. Несмотря на то что автор получил положительные результаты и они были воспроизведены и опубликованы многими другими авторами, необходимы дальнейшие исследования и последующие наблюдения для надежного определения характеристик и эффектов данного метода.

Заключение

Результаты гистологических исследований и длительного послеоперационного наблюдения за пациентами, которым проводился лазерный липолиз на лице и теле, доказали безопасность и эффективность этой процедуры.

Благодарности

Автор выражает признательность д-рам Гильермо Блюгерману и Диего Шавельзону за их научный вклад. Фотографии публикуются с любезного разрешения А. Голдмана, доктора медицины.

Литература

1. Apfelberg D. Laser-assisted liposuction may benefit surgeons and subjects. Clin Laser Mon 1992; 10:259.
2. Apfelberg D. Results of multicentric study of laser-assisted liposuction. Clin Plast Surg 1996; 23:713—719.
3. Apfelberg D., Rosenthal S., Hunstad J. et al. Progress report on multicenter study of laser-assisted liposuction. Aesthetic Plast. Surg 1994; 18:259—264.
4. Badin A., Moraes L., Godek L. et al. Laser lipolysis: fl accidity under control. Aesth Plast Surg 2002; 26:335—339.
5. Blugerman G. Laserlipolysis for the treatment of localized adiposity and ≪cellulite≫. Abstracts of World Congress on Liposuction Surgery. Dearborn, Michigan, USA, 2000.
6. Brow S., Rohrich R., Kenkel J. et al. Eff ect of low-level laser therapy on abdominal adipocytes before lipoplasty procedures. Plast Reconstr Surg 2004; 113:1796.
7. De Souza Pinto E. B., Erazo P. J, Muniz A. C. et al. Superfi cial Liposuction. Aesth Plast Surg 1996; 20:111—112.
8. Goldman A. Lipoaspiracao a laser — laserlipolise no contorno corporal. Revista Brasileira de Cirurgia 2002; 92.
9. Goldman A. Submentale Laserassistierte Liposuktion: Klinishe Erfahrungen und Histologische Ergebnisse. Kosmetische Medizin 2005; 3:4—11.
10. Goldman A. Submental Nd:YAG laser-assisted liposuction. Lasers Surg Med 2006; 38:181—184.
11. Goldman A., Schavelzon D., Blugerman G. Laser lipolysis: liposuction using Nd:YAG laser. Revista da Sociedade Brasileira de Cirurgia Plastica 2002; 17:17—26.
12. Goldman A., Schavelzon D., Blugerman G. Laserlipolise — lipoaspiracao-com Nd:YAG laser. Revista da Sociedade Brasileira de Laser em Medicina e Cirurgia 2002; 2.
13. Goldman A., Schavelzon D., Blugerman G. Liposuction using neodimium:yttrium-aluminium-garnet laser. Plast Reconstr Surg 2003; 111:2497.
14. Ichikawa K., Miyasaca M., Tanaka R. et al. Histologic evaluation of the pulsed Nd:YAG laser for laser lipolysis. Laser Surg Med 2005; 36:43—46.
15. Neira R., Arroyave J., Ramirez H. et al. Fat liquefaction: eff ect of low-level laser energy on adipose tissue. Plast Reconstr Surg 2002; 110:912.
16. Schavelzon D., Blugerman G., Goldman A. et al. Laser lipolysis. Abstracts of the 10th International Symposium on Cosmetic Laser Surgery. Las Vegas, USA, 2001.